¿Por qué la gente cambia en terapia?

*Esta reflexión está basada en el artículo que con el mismo nombre, Froján, M.X., Montaño, M. y Calero, A. publicaron en la revista Psicothema en 2006 (ver referencias).

Son varios los estudios que han aportado evidencias sobre los efectos beneficiosos de la Terapia Psicológica en las personas que buscan ayuda en ella (entre ellos el de Seligman en 1995). Con la evidencia de estos resultados, parece claro que la psicoterapia produce mejorías en la mayoría de las personas que hacen uso de ella, sea cual sea la orientación o modelo teórico desde el que se intervenga. Pero… ¿Qué hace que las intervenciones psicológicas funcionen?, ¿Qué procesos subyacentes a la terapia explican el cambio de las personas?…

El proceso terapéutico se caracteriza por ser una interacción verbal entre el Terapeuta (T) y el Cliente (C), que se desarrolla en el marco de un contexto controlado (la sesión) y en un clima de confidencialidad, confianza y aceptación (ausencia de críticas y juicios negativos). Se trata además de una relación profesional, pues la persona acude en busca de ayuda y paga por los servicios que el T le ofrece, motivo por el cual, es más apropiado llamarle cliente (sobre todo en el ámbito de la intervención privada), pues además, la persona no es un mero receptor “paciente” o pasivo del tratamiento, sino que adquiere un papel activo en el proceso de resolución y afrontamiento de los problemas que le llevan a sesión. La persona se pone en manos del T depositando en él la confianza en su capacidad como profesional y confiándole sus problemas y preocupaciones con el objetivo de que aquél pueda poner a su disposición sus conocimientos para ayudarle a resolverlos.

La intervención terapéutica es eminentemente verbal. Durante la interacción T-C se traen a sesión a través del lenguaje los problemas que afectan a la persona en su contexto natural (fuera de la sesión) y el T da pautas que ayuden al C a modificar dichos problemas fuera del contexto clínico (a través de la aplicación de las técnicas entrenadas en sesión y de las conductas modificadas durante la misma). El objetivo último será que los cambios propiciados en sesión se hagan efectivos en el contexto natural, generalizándose y consolidándose como parte del repertorio de conductas del cliente.

Lo más interesante de todo es que prácticamente todo el cambio en la conducta del cliente resultante de la Terapia, es producto de la interacción verbal que se establece entre el Psicólogo y el cliente en el transcurso de las sesiones. Esta interacción verbal permite modificar las secuencias de interacción y las contingencias que hasta ahora controlaban las conductas problema, favoreciendo en su lugar el aprendizaje, la generalización y la consolidación de otras conductas más beneficiosas y menos problemáticas para la persona.

Dicho esto, ya tenemos el punto de partida para entender por qué cambian las personas en terapia: La Terapia se desarrolla en un contexto de interacción verbal en el que obviamente se ponen en marcha una serie de procesos de aprendizaje que explican los cambios de conducta del cliente. Como explica María Xesús Froján y cols. (estudio no publicado): “Analizar la conducta de los profesionales de la psicología clínica en sesión cuando interactúan con sus clientes puede ayudarnos a clarificar los procedimientos que utilizan, a comprender cómo y por qué funciona el tratamiento psicológico y por tanto, a diseñar formas de intervención más eficaces”. Esto último (diseñar intervenciones eficaces) es clave para una práctica psicológica de calidad, comprometida con el cliente y con la investigación empírica.

No podemos olvidar que desde sus orígenes como disciplina, la Psicología ha tratado de reivindicar su carácter científico. En el ámbito específico de la Terapia y la práctica clínica, surgió la Terapia de conducta con el objetivo de competir con otros modelos de psicoterapia imperantes que carecían de rigor y base científica o empírica demostrada. Eso hizo necesario que los psicólogos conductuales pusieran énfasis en el estudio de los resultados de la aplicación de las diversas técnicas de intervención con el fin de determinar el grado de eficacia de cada una de ellas para distintas problemáticas desde el rigor experimental. A lo largo de estos años, estas investigaciones han tenido sus frutos y sus conclusiones han permitido elaborar guías y manuales sobre tratamientos eficaces, situándose las técnicas cognitivo-conductuales como las empíricamente más validadas en cuanto a eficacia se refiere.

Si bien, la investigación de resultados es importante, la obtención de dichos resultados depende y sólo se hace posible en el marco de un proceso terapéutico que es condición indispensable para la evaluación del problema, el Análisis Funcional del mismo (determinar qué variables mantienen el problema), el entrenamiento en las técnicas de intervención, las indicaciones para su puesta en práctica fuera de la sesión y el refuerzo de los resultados y cambios positivos (entre otras actividades características de la terapia psicológica). Todas estas actividades que se llevan a cabo en el proceso de la terapia, harán finalmente posible la obtención de ciertos resultados de cambio. Por ello también se hace relevante y necesario un estudio de procesos, es decir, un análisis empírico de los procesos que tienen lugar en el marco de la interacción T-C, el cual nos ayudará a esclarecer qué cosas hace el psicólogo para favorecer el cambio del cliente. Cuanto mejor conozcamos lo que funciona y lo que no, en mejores condiciones estaremos de mejorar nuestra labor como clínicos, reduciendo cada vez más la distancia entre la investigación y la práctica clínica (tendencia a la que se aspira actualmente). (APA Task Force on Evidence-Based Practice, 2006).

El intento de desgranar el proceso de interacción T-C durante la terapia a través del Análisis Funcional de lo que ocurre en sesión tiene sus orígenes en las investigaciones de Willard Day y su equipo en la Universidad de Nevada durante los años 80. Su objetivo era identificar las contingencias antecedentes y consecuentes que controlaban la conducta verbal en sesión, basándose en los principios del condicionamiento clásico y operante. Persiguiendo el mismo objetivo encontramos actualmente la línea de investigación de MX. Froján y su equipo ACoVeO, en la Universidad Autónoma de Madrid, que trata de arrojar luz sobre los procesos de aprendizaje que se ponen en marcha en sesión a través de la interacción verbal (como principal vehículo para el cambio) y que hacen posible el cambio en la conducta del cliente. Esta línea de investigación resulta muy prometedora puesto que, en palabras de Froján y su equipo (2006) “es un primer paso para la comprensión del fenómeno clínico, así como para reducir la distancia que separa la investigación de la práctica clínica”. La investigación de resultados “ayuda a saber qué funciona, con quién y bajo qué circunstancias, pero creemos que resulta imprescindible identificar qué procesos explican dicho cambio (…) con el objetivo de desarrollar formas de intervención más eficaces”.

Los estudios de este equipo se basan en la premisa compartida por la Psicoterapia Analítico-Funcional de que “gran parte de la conducta del cliente es moldeada y mantenida por los procesos de reforzamiento que se dan continuamente en la clínica y que ocurren de manera natural en la sesión”. Independientemente del modelo psicoterapéutico desde el que se trabaje, a través de su conducta, terapeuta y cliente moldean el comportamiento del otro. Partiendo de este supuesto, si consideramos aquellas conductas del clínico que logran cambios positivos con mayor eficacia, podremos aumentar nuestra potencia como agentes de cambio, convirtiéndonos en mejores profesionales y más rigurosos. Personalmente considero que además, este tipo de investigaciones contribuyen a aumentar nuestro valor como profesionales, avalando el carácter científico de nuestra disciplina y desmintiendo los prejuicios existentes sobre los profesionales de nuestro campo, tachados en ocasiones de “charlatanes”. En la medida en que estemos en contacto con la investigación en intervención psicológica estaremos en mejores condiciones para desarrollar nuestra labor como psicólogos y contribuir con nuestra aportación a una Psicología mejor, más rigurosa y científica, algo por lo que los psicólogos llevamos luchando desde los años 50 y que es lo que nos permitirá en el futuro tener el lugar que nos corresponde por derecho propio en el ámbito de la Salud (ya sea a través del ejercicio privado o público).

Algunos de los principales resultado a que se ha llegado en la línea de investigación seguida por el equipo de la antes mencionada M.X. Froján, son a modo de resumen los siguientes (pueden consultarse con mayor profundidad en el estudio referenciado, así como en la página web del Grupo ACoVeO):

El Análisis Funcional de la interacción T-C ha permitido clasificar la conducta verbal del T en una serie de categorías en relación a la función que parecen cumplir:

Discriminativa: Emisión del terapeuta que da pie a una conducta del cliente que va seguida de reforzamiento o castigo (Ejemplo: petición de información, incitación a hablar sobre una determinada cuestión, pedir que haga un ejercicio de respiración, etc.)
Evocadora: Verbalización del terapeuta que da lugar a una respuesta emocional manifiesta en el cliente acompañada de verbalización o no (Ejemplo: llanto, risa, «me estoy poniendo nervioso», etc.)
De refuerzo: Conducta del terapeuta que muestra aprobación, acuerdo o aceptación de la conducta emitida por el cliente. En un nivel de análisis diferente se considera función de refuerzo la verbalización del terapeuta que sigue a cada verbalización del cliente pues aumenta la probabilidad de que éste continúe hablando
De castigo: Conducta del terapeuta que muestra desaprobación, rechazo o no aceptación de la conducta emitida por el cliente.
Instruccional: Verbalización del terapeuta encaminada a fomentar la aparición de una conducta futura del cliente fuera del contexto clínico. No se han de mencionar las consecuencias explícitamente
Motivacional: Verbalizaciones del terapeuta en las que se hace referencia al carácter reforzante del reforzador, con o sin alusión explícita a la conducta a emitir para lograrlo (Ejemplo: destacar lo bien que se sentirá el cliente si practica la relajación con frecuencia)
Informativa: Verbalización del terapeuta con el objetivo de transmitir un conocimiento técnico o clínico a una persona no experta.

Además, parece que el proceso de terapia estaría caracterizado por una serie de actividades clínicas (evaluación, explicación, propuesta de tareas y pautas de actuación fuera de sesión, debate de ideas y charla intrascendente) cuya presencia en sesión variaría a lo largo de la terapia de acuerdo con los objetivos a abordar.
Cada una de las actividades anteriores se caracterizará por la predominancia de algunas de las funciones previamente descritas, guardando esta prevalencia relación con la fase de la terapia en la que nos encontremos y del objetivo que se busque. (ampliar en el artículo).

Referencias:

Froján, M.X., Montaño, M. y Calero, A. (2006). ¿Por qué la gente cambia en terapia? Un estudio preliminar. Psicothema, 18(4), 797-803. (Pinchar aquí)

ACoVeO: Grupo de Investigación para el análisis de la conducta verbal en contextos clínicos con metodología observacional. Visitar la página aquí

Seligman, M.E.P. (1995). The effectiveness of psychotherapy. The Consumer Reports Study. American Psychologist, 50, 965-974.

APA Task Force on Evidence-Based Practice (2006). Evidence-based practice in psychology. American Psychologist, 61, 271-285.

Froján Parga, M. X., Montaño Fidalgo, M., Calero Elvira, A. y Ruiz Sancho, E. (2011). Aproximación al Estudio Funcional de la Interacción Verbal entre Terapeuta y Cliente Durante el Proceso Terapéutico. 1er. Premio de la XVII edición del Premio de Psicología Aplicada Rafael Burgaleta 2010. Clínica y Salud, 22(1), 69-85. (Pincha aquí)