Jornada Psicología Clínica en Atención Primaria (19-Nov-2012)

El lunes, 19 de noviembre de 2012, tuve la oportunidad de asistir a la “Jornada sobre Psicología Clínica en Atención Primaria: Una necesidad y derecho de las personas”. El evento tuvo lugar en la Fundación Mutua Madrileña y contó con la colaboración de diferentes asociaciones (COP, AMPIR, SEPCyS, AEPC) y con la asistencia de muchos profesionales de la psicología, la medicina y la enfermería. El objetivo fue traer a debate la necesidad e importancia de incorporar la asistencia psicológica en el primer nivel de atención del Sistema Nacional de Salud: La Atención Primaria. Para ello se contó con la intervención de expertos nacionales e internacionales que ofrecieron diferentes datos y perspectivas.

A lo largo de la jornada se analizó la situación actual de la Atención Primaria, la prevalencia de las demandas de carácter psicológico existentes, se aportaron datos que apoyan la eficacia y la eficiencia de la intervención psicológica a medio y largo plazo en comparación con el uso de psicofármacos, se analizaron las dificultades de incorporar al psicólogo en la AP y se ofrecieron algunas alternativas para realizar dicha incorporación. De la mano de ponentes de Noruega (Tor Levin Hofgaard) y de Reino Unido (Rebecca Johnson), se presentaron los beneficios de incorporar al psicólogo en el primer nivel asistencial posibilitando así el acceso a intervención psicológica a la población general y produciéndose un gran ahorro económico para el estado. Ambos ponentes expusieron el modo en que se ha realizado le incorporación del psicólogo a la AP de sus países.

De las cuatro mesas redondas planeadas para la Jornada éstas fueron a mi juicio las principales conclusiones que me gustaría compartir con vosotros:

La prevalencia de los problemas psicológicos en las consultas de AP es muy alta: En torno a un 30% de las consultas que se realizan en Atención Primaria están relacionadas con algún problema de tipo psicológico. De éstas, en torno al 80-90% están relacionados con sintomatología ansiosa y/o depresiva. De ellos, un 10% no llega a cumplir criterios clínicos pero si provocan malestar a la persona y afectan a su funcionamiento cotidiano.
Problemas en la derivación a la especialidad de Salud Mental: La AP es la puerta de entrada al sistema. Para cualquier derivación al resto de las especialidades hay que pasar primero por el médico de cabecera y éste decidirá si es oportuna o no la derivación. Los pacientes plantean en AP sus demandas, pero, puesto que las especialidades no pueden atender todos los casos, en la mayoría de ocasiones es el propio médico de atención primaria el que proporciona el tratamiento, sin que necesariamente tenga formación específica para ello.
Colapso de la atención en Salud Mental: Tan sólo el 5% de estos casos se derivan a la especialidad de Salud Mental, y aún así la especialidad está colapsada con listas de espera de 3-4 meses. Además hay que contar con la patología no detectada y que no consulta. Esta situación no se solventaría sólo con un incremento de la plantilla. Se necesitaría algún cambio más profundo.
Abordaje inadecuado de los problemas psicológicos: El abordaje del otro 95% se deposita en el primer nivel de atención (AP), conduciendo también a la sobrecarga de unos profesionales que no tienen formación específica para ello (no disponen del conocimiento específico sobre los problemas psicológicos ni sobre las técnicas de intervención psicológicas).
Necesidad de mejor formación y recursos: Las encuestas realizadas ente los médicos indican que más del 50% de los médicos de AP piensa que no tiene conocimientos suficientes para diagnosticar y/o tratar estos problemas y el 97,4% señala que incorporar psicólogos en los centros de atención primaria aumentaría la calidad de la atención a la salud de los usuarios.
Medicalización de los Problemas Psicológicos: En el caso de los problemas psicológicos que se presentan en AP, el tratamiento de elección por parte del médico son los psicofármacos con el objetivo de mitigar los síntomas y aliviar un poco el sufrimiento de la persona, no obstante, a largo plazo no enseña nada a la persona sobre el origen de su problema ni del modo de afrontarlo. Esta actuación sienta las bases para una posible recaída y cronificación del problema, además de los efectos secundarios perniciosos que puedan derivarse del consumo de medicación.

Consumo excesivo de psicofármacos: Se ha venido produciendo un incremento en el gasto desde el 2000, encontrándose España en el 2º lugar de Europa en el consumo de psicofármacos fármacos y muy por encima de la media europea tanto en gasto en antidepresivos como en ansiolíticos. Ya en 2010 se vendieron 76,9 millones de envases de psicofármacos. Por hacernos una idea el consumo de de psicofármacos genera al estado un gasto de 188,2 € por persona al año y los gastos que genera al estado un solo paciente con Ansiedad Generalizada es de 5.130 euros.
Problemas derivados del uso de psicofármacos: Entre los principales nos encontramos: 1) No se aborda el problema central, 2) Generan un gasto enorme, 3) Tienen efectos sobre los procesos cognitivos superiores (Memoria, atención, Funciones ejecutivas…) muchos de los cuales de alcance desconocido, 4)Pueden precipitar accidentes de tráfico y laborales…, 5) Pueden generan dependencia, tolerancia y adicción, 6) Favorecen las recaídas y la cronificación al no atajarse la raíz del problema.
Evidencia a favor de la Intervención Psicológica: En nuestro país, la atención a los trastornos psicológicos continúa basándose en la prescripción de psicofármacos, práctica que se oponen a la cada vez mayor cantidad de investigaciones que apuntan a que las intervenciones de carácter psicológico son más eficaces y económicas que la intervención farmacológica a medio-largo plazo, además de no suponer riesgos para el paciente ni provocar los efectos secundarios asociados a los psicofármacos. Importantes organismos como el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica del Reino Unido –National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE-, la Organización Mundial de Salud (OMS) o la Organización de Consumidores y Usuarios (OCU), basándose en los datos anteriores, recomiendan la intervención psicológica como el tratamiento de primera elección y señalan que el profesional que debe realizar estas intervenciones ha de ser el Psicólogo, con formación específica para ello.
La falta de tratamiento eficaz deriva en consecuencias negativas para los pacientes y el Sistema: Los pacientes con problemas de naturaleza psicológica tienden a mostrar una baja adherencia, debido a que en muchos casos no están conformes con el tipo de intervención que se les da (no acceso a intervención psicológica, listas de espera de meses, poca escucha y pocos recursos a los que acudir), en otros casos, lo que se produce es un abuso de psicofármacos (por ser el tratamiento preferente), que no terminan de resolver el problema. La falta de tratamiento rápido y adecuado (la medicación no es el mejor modo de resolver ese tipo de problemas, sino que en todo caso, supone un parche o un alivio momentáneo), prolonga el sufrimiento para los pacientes y puede desembocar en el desarrollo de incapacidades u otros estados más graves que requieran bajas temporales o permanentes. El gasto económico que para el sistema se deriva de toda esta intervención inadecuada (fármacos ineficaces, pruebas médicas, recaídas y cronificaciones, bajas laborales) es muy elevado.
Cronificación, recaídas e hiperfrecuentación: Muchos pacientes tienden a hiperfrecuentar el Sistema de Salud debido a la cronificación de sus problemas o a las recaídas, a su agravamiento o a la complicación con otras patologías y dolencias físicas, pues no se debe olvidar que lo físico y lo psicológico son dos caras de la misma moneda y aspectos que se repercuten mutuamente. Ambos son igualmente fundamentales en la salud de la persona y deben ser objeto de atención.
Los consumidores y usuarios se merecen intervenciones de calidad: La OCU señala que el punto de partida es el siguiente: 1) La salud física y mental forman parte de un todo y hay necesidad de dar cuidado tanto a los aspectos físicos como mentales o psicológicos y 2) Existen técnicas y tratamientos psicológicos basados en la evidencia científica y que además han demostrado reducir los costes económicos a medio-largo plazo. Bajo estas premisas, resulta importante plantearse reformas en el Sistema de Salud y en la manera de abordar los problemas psicológicos.
Los cambios pasan por convencer de las necesidades y ventajas: La clave para dicho cambio pasaría por demostrar que la intervención psicológica es eficaz y efectiva para que un sistema público la incorpore a su cartera de servicios y gastos.

La experiencia de otros países debe servir como ejemplo: Países como Noruega y Reino Unido, dónde ya se ha incorporado a los psicólogos en el primer nivel de atención, ya han constatado los beneficios: Una mejora de la calidad de la atención, un mayor contento de profesionales y usuarios y un ahorro económico importante.
La experiencia Noruega: Tor Levin Hofgaard, presidente de la Asociación de Psicología Noruega, expuso el modo en que se realizó la incorporación de los psicólogos a la AP de su país y puso énfasis en que la clave para iniciar ese proceso de cambio requiere primero la concienciación de la clase política para entender que el cambio va a radicar en beneficios para todos: No sólo para el colectivo de psicólogos, sino para toda la población y al mismo tiempo para el estado y sus cuentas.
La experiencia inglesa: Rebecca Johnson, por su parte presentó el programa (Improving Access to Psychological Therapies) que se está implementando en Reino Unido con el objetivo de mejorar el acceso de la población general a la Terapia Psicológica y reducir la prevalencia de los problemas de salud mental.
Las principales conclusiones de ambas intervenciones es que los costes de la incorporación de psicólogos en la AP se están compensando con creces por el ahorro que conlleva a medio y largo plazo, debido a varios factores: Reducción del gasto en psicofármacos, disminución de la cronicidad y las comorbilidades con otras patologías, descenso de las bajas laborales y de los costes por incapacidad…

Pese al panorama que se acaba de describir, parece que el Sistema de Salud no tiene previsto un incremento de plantilla ni la incorporación de más psicólogos, en todo caso, se formaría a otros profesionales de menor coste y se tratarían de implementar otras alternativas de atención que logren un mejor ajuste a las demandas, como los modelos “Stepped-Care” o las nuevas tecnologías (Programas de Intervención Psicológica on-line o aplicaciones para Smartphones).

Algunas de las preguntas que se nos plantean son las siguientes: ¿Por qué los tratamientos psicofarmacológicos, cada vez más cuestionados, siguen siendo el tratamiento de preferencia? ¿Por qué no se apuesta en su lugar por una intervención psicológica, más eficiente a la larga y más ajustada a la naturaleza de muchas de las demandas cotidianas de la gente a su médico de cabecera? Está claro que nos enfrentamos a un momento de crisis en el que es difícil plantearse cualquier tipo de reforma y mejora que a corto plazo suponga algún gasto, pero no debemos perder de vista los beneficios que de ello se derivaría y que ya están siendo constatados en otros países.

Comunicaciones de la Jornada Psicología Clínica en Atención Primaria

Programa de la Jornada